ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я,                                                                                                                                                                         

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии со ст. 9, п. 4 ст. 9, п. 1 ч. 2 ст. 10, ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», зарегистрированный (ая)по адресу:

                                                                                                                                                                        

(адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность:                                                                                                                ,

(наименование документа, его номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

даю согласие Обществу с ограниченной ответственностью Клиника «Мари» (ОГРН 1042800145959, ИНН 2807012600 КПП 280701001), находящемуся по адресу: 675000, Амурская область, г. Свободный, ул. Зейская, 44; г. Благовещенск, ул. Калинина, 1 – выбрать нужный адрес обслуживания (далее - «Оператор») на обработку моих персональных данных, включающих в себя: фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес, семейное положение, контактные телефон(ы), биометрические персональные данные, данные о состоянии моего здоровья, интимной жизни, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг и в иных медико-профилактических целях при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Меня проинформировали, что Оператор имеет право во исполнение своих обязательств  предоставлять мои персональные данные, данные о состоянии моего здоровья, лечения и обследования экспертам клиники, органам власти и организациям, осуществляющим контроль качества оказания мне медицинских услуг с использованием машинных носителей, бумажных носителей информации или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет не более двадцати пяти лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, если иное не предусмотрено действующим законодательством РФ.

Настоящее согласие действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под  расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи, кроме случаев, установленных законодательством Российской Федерации.

 

Настоящее согласие дано мной

                                                                                                                                                                         

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

                                               

(подпись субъекта персональных данных)

«___»_____      20______года

Клиника «Мари»

Г. Благовещенск, ул. Калинина, 1.

Тел.: 8(4162) 44-54-54,

8-924-841-75-75, 8-914-572-00-58

МЦ «Мари»
г. Свободный, ул. Ленина, 130.

Тел.: 8 (41643) 5-09-09

8-914-594-61-61

Пользуясь этим сайтом и любыми его сервисами, вы подтверждаете свое согласие на обработку персональной информации.

ООО Клиника "Мари"
ИНН 2807012600, КПП 280701001, ОГРН 1042800145959.

Выдан Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №5 по Амурской области
(676450, Амурская область, г. Свободный, ул. 40 лет Октября, 87, тел. 8 (41643) 3-00-32
Юридический адрес: 675450, Амурская обл., г. Свободный, ул. Зейская, 44
Фактический адрес: 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 1, пом. 20024
Реквизиты: р/с 407028100031501000956 в Благовещенском отделении №8636 ОАО "Сбербанк России"
БИК 040013608, к/с 30101810600000000608 ГРКЦ Банка России по Хабаровскому краю.
Наименование банка Дальневосточный банк ОАО "Сбербанк России" г. Хабаровск. ИНН Банка 7707083893
Тел.: 8 (4162) 44-54-54, 8-924-841-75-75, 8-914-572-00-58
Эл. почта: klinika_mari@mail.ru
Директор: Жаринова Светлана Федоровна.
Лицензия №ЛО-28-01-001772 от "24" ноября 2020 г., выдана  Министерством Здравоохранения Амурской области, адрес места нахождения: 675000, Амурская область, город Благовещенск, ул. Ленина, д. 135, тел.8(4162)20-07-65, отдел лицензирования медицинской деятельности: г. Благовещенск, ул. Октябрьская, д. 108, тел.8 (4162) 53-96-61.

© 2017-2020 Клиника Мари